中毒性视神经病变

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病案分析2嗜酸细胞性脑膜炎1例 [复制链接]

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病历摘要

患者女性,18岁,上海人。因“头痛1月余,间歇性低热、呕吐3周余”入院。

现病史

患者于年9月19日劳累后突发头部持续性胀痛,晨起时较重,严重时伴有畏光、视物模糊。

9月24日,患者在上述症状基础上出现低热,温度在37.5~37.8℃之间波动,伴有恶心、反复非喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,医院就诊,查血白细胞正常范围,嗜酸性粒细胞15.7%,中性粒细胞百分比38.2%;先后行3次腰椎穿刺颅内压升高,最高达mmH2O,脑脊液常规:细胞数升高波动于~×/L,多核细胞37%~59%;脑脊液生化:蛋白~mg/L,葡萄糖1.30~1.80mmol/L,氯化物~mmol/L;病原学检查(细菌、真菌、分枝杆菌)未见异常;头颅磁共振成像(MRI)、肺部CT、腹部B超、脑电图均未见异常,考虑“中枢神经系统感染:细菌性脑膜炎可能性大”,曾予以“头孢西丁、左氧氟沙星、头孢曲松钠”等抗感染治疗10天,头痛、呕吐无缓解,仍有间歇性低热,为进一步诊治于年10月21日转入我科。

既往史、个人史及家族史

入院后补充病史,患者有过敏性鼻炎病史多年,起病前有因“过敏性鼻炎”鼻腔吸入“藏药”史。患者8月份有至云南旅游史。

入院体格检查

神清,精神可,双侧瞳孔等大等圆,对光反应(+),眼底检查视乳头水肿,颈抵抗明显,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿??音,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。克氏症(-),巴氏征(-)。

入院辅助检查

患者入院后查血常规:白细胞6.30×/L,中性粒细胞56.2%,嗜酸性粒细胞13.3%;血IgEIU/ml,肝肾功能均正常;自身抗体[抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)]均为阴性;全身浅表淋巴结B超未见肿大淋巴结。脑脊液病原学检测(细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养)均为阴性;血、脑脊液隐球菌乳胶凝集试验阴性;结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阴性;血多种寄生虫循环抗体均为阴性;头颅磁共振血管成像(MRV)未见明显异常;头颅MRI(增强)无明显异常;肺CT平扫无异常发现。脑脊液脱落细胞检查未发现异型细胞。

诊治经过

本例患者在临床上符合中枢神经系统感染的常见表现,似无特殊性,但仔细分析,在1个月左右的病程中有其特殊性。

患者头痛与颅内压增高表现较为突出,眼底检查已见视乳头水肿,但发热却不突出,仅呈低热;血象示白细胞总数不高,但嗜酸性粒细胞比例增高。

对于患者的诊断与鉴别诊断,应进行系统性的分析,但其诊断必定为与中枢神经系统感染表现贴近的诊断。

问题1本患者应为何种性质的中枢神经系统感染?

化脓性脑膜炎患者虽呈亚急性起病,但脑脊液中细胞数异常增多,脑脊液生化异常特别是糖降低,且发病前有反复发作的过敏性鼻炎史,化脓性脑膜炎可能性较大。有文献报告,引起成人社区获得性化脓性脑膜炎的常见诱因是中耳炎、副鼻窦炎、肺炎、血流感染等,常见病原体是肺炎链球菌(51%)和脑膜炎奈瑟菌(37%)。但患者脑脊液细胞分类中中性粒细胞数不高,且外周血象白细胞计数亦无显著升高,以低热起病,与典型化脓性脑膜炎的临床特征不符。

隐球菌脑膜炎(以下简称隐脑)患者亚急性起病,头痛突出,颅内压增高表现显著,难以除外隐脑,但脑脊液及血隐球菌乳胶凝集试验阴性,特别是脑脊液隐球菌涂片在有经验的实验室数次检测均为阴性,可以除外隐球菌脑膜炎。

结核性脑膜炎亚急性起病的脑膜炎患者必须慎重除外此病。本患者脑脊液抗酸杆菌涂片阴性,T-SPOT.TB阴性,故结核性脑膜炎可能性小。

病毒性脑膜炎与颅静脉窦血栓形成均可作为鉴别诊断的内容,但患者脑脊液糖降低明显,病程已达1个月,病毒性脑膜炎可能性也不大。至于颅静脉窦血栓形成,患者可见颅内压异常升高表现,但脑脊液糖通常不低。本例患者头颅MRV无异常发现,当然亦可除外。

脑膜癌属少见,多呈亚急性起病,50%患者的首发症状为脑部症状,例如头痛、呕吐、眼底水肿、脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作等;可伴脑神经、脊神经根受损;脑脊液压力升高,程度不等;脑脊液常规生化少数正常,多数异常,细胞数多在×/L以内,蛋白含量轻、中度升高,氯化物及葡萄糖多有降低;脑脊液细胞学检查单核细胞比例增高占60%;脑脊液可查见恶性肿瘤细胞。本患者脑脊液脱落细胞检查未发现异型细胞,头颅MRI(增强)无明显异常,且该病好发于中老年患者,故脑膜癌诊断目前无充分依据。

寄生虫脑膜炎患者呈间歇性低热伴头痛,血嗜酸性粒细胞高,需要考虑寄生虫脑膜炎可能。但患者血多种寄生虫循环抗体均为阴性,且无明确的流行病学史,寄生虫脑膜炎诊断依据暂时不充分。

由于患者考虑为“化脓性脑膜炎”可能性大,逐予头孢曲松钠2.0g,2次/日,青霉素万单位,2次/日静脉滴注,并予甘露醇降颅内压对症治疗。但患者仍头痛,视物模糊较前加重,低热不退。

问题2下一步应该怎么办?

近年来,肺炎链球菌是引起社区获得性脑膜炎的常见病原体,肺炎链球菌对青霉素的耐药率在逐年上升中。日本一项研究显示,年日本全国所分离的肺炎链球菌对青霉素的耐药率高达27%。

此外,该患者有曾鼻吸入“藏药”史,导致感染的病原菌可能更广泛,遂改用美罗培南1.0gq8h静脉滴注,万古霉素1.0gq12h,加强抗细菌感染治疗,但患者病情仍无缓解。

患者积极抗细菌治疗无效,故化脓性脑膜炎可能性小,目前结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎依据不足,需要再次行脑脊液检查,以除外寄生虫感染。

患者再次接受脑脊液检查,并送细胞学涂片检测及脑脊液多种寄生虫循环抗体检测,结果提示脑脊液内嗜酸粒细胞升高达40%,脑脊液广州管圆线虫抗体:弱阳性。再次追问病史,患者在云南旅游期间有进食凉拌淡水螺肉史。

根据患者的流行病学史、临床特征、血常规及脑脊液检查结果,临床诊断为“嗜酸细胞性脑膜炎:广州管圆线虫病”。予阿苯达唑(10mg/kg,10天疗程)口服驱虫及地塞米松2.5mgq12h、20%甘露醇mlq6h降颅压等对症治疗。

治疗5天后,患者头痛及视物模糊症状好转,7天后复查腰穿显示,脑脊液压力、生化等指标均明显好转。考虑患者病情好转明显,11月7日起地塞米松逐渐减量,至11月9日停用,患者病情继续好转。

11月16日,患者再次出现头痛,11月18日再次行腰穿,示脑脊液糖含量再次降低,遂于11月19日起再次使用地塞米松2.5mgqd抗炎治疗。

患者头痛症状逐渐缓解,11月28日复查腰穿,脑脊液压力及常规、生化明显好转,遂停用甘露醇静脉滴注,激素改为口服并逐渐减量,患者无不适主诉(我院各次脑脊液检查结果见表)。

小贴士1

广州管圆线虫病的临床流行病学

嗜酸细胞性脑膜炎的重要病原体是广州管圆线虫。

广州管圆线虫由我国学者陈心陶教授在年发现并命名,我国大陆在年才发现首例广州管圆线虫病患者,年以前,国内(除台湾)仅报告3例广州管圆线虫病。

人类多因进食未熟或半熟的含有广州管圆线虫第3期幼虫的褐云玛瑙螺、福寿螺等软体动物而致病。广州管圆线虫病主要分布于太平洋地区和东南亚地区,近年来,随着人们膳食结构的改变,广州管圆线虫病的发病率较前明显升高,国内外的文献报告亦较前增多。国内本病例报告多见于广东、广西、云南、福建、浙江、台湾、香港等地。

年,广州管圆线虫病被原卫生部列为我国新发传染病,表明该病对我国人民健康已经造成了一定的威胁。上海地区由于无广州管圆线虫疫源地存在,多以输入性病例为主,未见相关报告。

小贴士2

广州管圆线虫病临床表现

广州管圆线虫病临床表现主要为发热,热度不等,体温在37.2℃~39℃,发热呈持续性或间歇性,多于数日后降至正常,少数患者可持续数周。

患者多有神经系统表现。

①头痛,为最常见和最主要的症状,多为胀痛、刺痛、搏动样痛等,活动时加剧;疼痛部位多在额部,其次为颞部和枕部,亦可同时出现在多个部位。多属间歇性痛,可持续半小时至数小时,甚至延续数周;可伴恶心、呕吐。

②颈项强直感:为最常见和最主要的症状之一,查体可有颈部轻度抵抗,但病理反射多为阴性。

③感觉躯体异常,多数患者可有不同部位(躯干或四肢)的感觉异常,例如麻木、疼痛、烧灼感、针刺感等,可伴痛觉过敏、温度觉异常等;或有不同程度的面部或肢体麻痹。

④部分患者可有抽搐、癫痫、精神失常、嗜睡等症状;少数患者可昏迷,为病情凶险征兆。

其他部位的表现包括:

①眼部,患者可表现畏光、复视、视力障碍,甚至视野缺损、失明,少数患者可有眼肌麻痹;②肺部,有咳嗽等症状,肺内可出现阴影。

实验室检查表现包括:

①血常规嗜酸粒细胞比例或绝对值轻至中度升高;

②脑脊液压力升高,嗜酸粒细胞升高,蛋白升高,氯化物轻度降低或升高,极少数患者可找到虫体;

③免疫学检测,脑脊液及血清循环抗体或抗原阳性;

④病原学检查,从脑脊液、眼或其他寄生部位查见幼虫或成虫,但阳性几率很低;

⑤胸部X线及CT示肺部有小结节影;

⑥头颅磁共振成像(MRI)表现多种多样,脑脊髓膜内多发长条形影或结节状强化病灶和软脑膜强化是主要的表现。

小贴士3

广州管圆线虫病临床分期

广州管圆线虫病临床分期分为4期。

⑴潜伏期:3~36天,平均半个月左右。

⑵前驱期:症状不明显,患者可有发热、头痛、头晕、乏力、腹痛、腹泻,但症状不重。少数轻症患者在本期可自愈。

⑶急性期:发热、头痛加重,出现颈项强直感,可伴有恶心、呕吐,皮肤感觉异常(例如麻木、疼痛、针刺感、烧灼感等)为本病特征性表现;或有面部或肢体麻痹、畏光、复视等表现。此期因病情而异,轻型病程在1周左右,中型、重型可持续1周至2个月,甚至更长时间。

⑷恢复期:患者临床症状缓解,逐渐康复。本期可持续数周。一些客观指标(例如嗜酸粒细胞计数、脑脊液压力、头颅MRI阳性表现、肺部阴影等),以及轻度感觉异常等可能持续更长时间。

小贴士4

广州管圆线虫病的诊断

年,广州管圆线虫病的诊断标准如下。

⑴流行病学史:近期进食了生或不熟的螺肉;进食生的或不熟的转续宿主(鱼、虾、蟹、蛙、蛇等)的肉;食用未清洗干净的蔬菜。

⑵临床表现:起病较急,有(或无)发热、头痛(程度较重)、颈项强直感等症状,可伴有恶心、呕吐及不同部位的皮肤感觉异常(如麻木、疼痛、针刺感、烧灼感等);或有面部或肢体麻痹、畏光、复视等表现。

⑶血常规检查:嗜酸性粒细胞的百分比和绝对值增高。

⑷脑脊液:压力多增高,脑脊液内嗜酸粒细胞增多。

⑸免疫学检查:广州管圆线虫抗体或循环抗原(CAg)阳性可辅助诊断。

⑹影像学检查:肺部X线、CT或头颅MRI如有前述阳性表现可支持诊断。

⑺病原学检查:若在脑脊液或眼等部位查见本虫幼虫或成虫,可作出病原学诊断。

本诊断标准中,具备第1~4项可作出临床诊断。第7项为病原学确诊。第5~6项为辅助诊断项目。

小贴士5

广州管圆线虫病治疗及预后

目前,对于广州管圆线虫病的治疗,国内外学者观点有所不同。

国外学者多认为,本病为自限性疾病,驱虫治疗效果不明显。乔蒙克(Chotmongkol)等年报告,激素治疗可改善患者症状。年一项研究将患者分为两组,一组仅予激素治疗,另一组予激素联合阿苯达唑治疗,结果两组间治疗效果无明显差异。

但国内大多数临床实践证实,驱虫联合激素治疗可明显改善患者的临床症状。因此,年广州管圆线虫病诊疗方案推荐:

①病原学治疗,阿苯达唑(丙硫咪唑)20mg/(kg?d),体重超过60kg者按60kg计算,分3次服用,连服7~10天;

②对症、支持治疗,颅内压高者静点甘露醇;可应用肾上腺皮质激素,病情较轻者亦可口服,剂量根据病情而定;

③对于治疗中的具体问题,凡眼部有虫者,应先经眼科医师治疗后,再行杀虫治疗;颅压过高者(mmH20)须先行降颅压治疗,待颅压下降至一定水平后再行杀虫治疗;杀虫治疗后如颅压仍高,继续降颅压治疗,酌情应用肾上腺皮质激素。

绝大多数患者预后良好,极个别感染虫体数量较多者病情严重,可致死或留有后遗症(例如失明、智能障碍、神经根性感觉异常或减退等)。

本例小结

本例患者有明确的流行病学史,起病前在云南曾进食凉拌螺肉,后出现发热,以低热为主,伴头痛及视物模糊,血常规显示嗜酸粒细胞升高,腰穿示脑脊液压力升高,嗜酸粒细胞高达40%,符合广州管圆线虫病临床诊断标准。

由于本病在上海地区发病率较低,尤其脑脊液常规检查中嗜酸细胞不作为常规计数,且寄生虫抗体的检测有时可呈假阴性,故临床医师对此病的认识有一定局限性,容易误诊和漏诊。在临床上,仔细询问病史及反复取不同部位标本进行寄生虫抗体检测,有助于疾病诊断。

翁心华教授点评

嗜酸细胞性脑膜炎重要的病原体是广州管圆线虫,人因进食未熟或半熟的含有广州管圆线虫第3期幼虫的的褐云玛瑙螺、福寿螺等软体动物而致病。广州管圆线虫病主要分布于太平洋地区和东南亚地区,国内本病例报道多见于广东、广西、云南、福建、浙江、台湾、香港等地。

本例患者以头痛、间歇性低热伴呕吐为主要临床表现,多次脑脊液检查均异常,在临床上符合中枢神经系统感染的常见表现,似无特殊性,但仔细分析,在一个月左右的病程中有其特殊性。首先是头痛与颅压增高表现较为突出,眼底检查已见视乳头水肿,但发热却不突出,仅呈低热,血象示白细胞总数不高,但嗜酸性粒细胞比例增高,进一步检查脑脊液细胞涂片发现嗜酸性粒细胞比例达40%,反复询问病史发现起病前有云南旅游并食用凉拌螺肉史,最终临床诊断为“嗜酸细胞性脑膜炎:广州管圆线虫病”,经治疗后好转出院。在上海地区由于无广州管圆线虫疫源地存在,多以输入性为主,临床医师对相关疾病的认识相对薄弱,易导致误诊。

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